Способы пластики при паховых грыжах

Метод местного обезболивания

Иннервация паховой области осуществляется пятью ветвями поясничного сплетения, формируемыми на уровне Th12 - L4. Эти нервы отличаются непостоянством строения и большой вариабельностью. Кожу подвздошно-паховой области иннервирует n. iliohypogastricus, к которому в области лона подключается n. ilioinguinalis. Иннервацию бедренно-половой борозды обеспечивают n. ilioinguinalis и ramus femoralis n. genitofemoralis.

Топография нервов подвздошно-паховой области.
1 - n. ilioinguinalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. genitofemoralis.

По линии разреза производят подкожную инфильтрацию тканей. Первый вкол иглы - на уровне spina iliaca anterior superior. Анестетик вводят веерообразно под кожу.

Местная анестезия. Точки для введения анестетика.
Стрелками указано направление для инфильтрации подкожно-жировой основы.

Таким образом мы блокируем кожные ветви n. iliohypogastricus всей паховой области.

Второй вкол иглы производят посередине расстояния от spina iliaca anterior superior до лона, также производя обезболивание в 3-х направлениях, веерообразно (необходимо помнить об опасности повреждения семенного канатика и содержимого грыжевого мешка). Третий вкол иглы - в проекции наружного отверстия пахового канала (на 1,5-2 см выше лобкового бугорка). Анестетик вводят веерообразно в стороны и книзу, блокируя кожные ветви n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

Обезболивание апоневроза зоны глубокого отверстия пахового канала, поперечной фасции и устья грыжевого мешка целесообразно производить под контролем зрения.

Местная анестезия.
Точки для введения анестетика под апоневроз наружной косой мышцы живота.
Методика обезболивания устья грыжевого мешка.

Основные этапы операции

Первый этап. Доступ к паховому каналу, рассечение его передней стенки, визуализация подвздошно-пахового нерва.

Второй этап. Выделение из окружающих тканей грыжевого мешка и его обработка.

Третий этап. Пластика пахового канала.

Этап 1. Доступ к паховому каналу

Известны различные открытые доступы к паховому каналу, среди которых выделяют передний и задний внебрюшинные доступы, внутрибрюшинный (трансабдоминальный) и комбинированный доступы.

Передний внебрюшинный доступ

Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см от передне-верхней подвздошной ости до симфиза.

Передний внебрюшинный доступ к паховому каналу.

После рассечения кожи и подкожножировой клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. В этом слое проходят vasa circumflexa ilium superficiales. Сосуды следует перевязать.

Апоневроз наружной косой мышцы живота освобождают от жировой ткани и вскрывают переднюю стенку пахового канала. Тупо освобождают желоб паховой связки.

Рассечение передней стенки пахового канала. Тупо освобождают жёлоб паховой связки.

N. ilioinguinalis визуализируется, мобилизуется и смещается в сторону. Он находится между наружной и внутренней косыми мышцами живота, затем проходит через внутреннюю косую мышцу и входит в паховый канал, располагаясь кпереди от семенного канатика (или круглой связки матки), и выходит через наружное паховое кольцо.

Препаровка и смещение подвздошно-пахового нерва кнаружи

Задний внебрюшинный доступ

Известен с 1876 года. Детально разработан L. Nyhus. Особенно хорош для лечения рецидивных грыж, поскольку позволяет оперировать в пределах неповрежденных тканей. Разрез кожи производят горизонтально, на 4-5 см выше паховой складки до наружного края прямой мышцы живота.

Рассекается кожа, подкожно-жировая основа, обнажается влагалище прямой мышцы живота.
Введение пальца в наружное паховое кольцо помогает идентифицировать внутреннее кольцо
и тотчас провести рассечение мышечно-апоневротических структур выше.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тупо отделяется от внутренней косой до края прямой мышцы живота. Внутренняя косая и поперечная мышцы частично расслаиваются вдоль волокон.

Апоневроз наружной косой мышцы тупо отделяется от внутренней косой до края прямой мышцы живота.

Рассекается поперечная фасция и обнажается предбрюшинное пространство. Прямая мышца отводится медиально. Брюшина смещается кзади, обнажая анатомию пахового пространства с его задней поверхности.

Доступ по L. Nyhus завершён. Обнажена задняя поверхность пахового пространства.

Предбрюшинный доступ по L. Nyhus и его многочисленные модификации с последующим внутренним (задним) закрытием грыжевых ворот, по сравнению с паховыми передними способами, позволяет избежать целого ряда осложнений, особенно со стороны репродуктивной системы. Однако для его производства необходима релаксация мышц.

Внутрибрюшинные доступы

Внутрибрюшинные доступы, при которых устье и шейку грыжевого мешка выделяют, перевязывают и пересекают со стороны брюшной полости, разработанные Т. Annandale (1877) и L. Taid (1891), не применяются. Они могут быть рекомендованы при всех тех лапаротомиях, когда возможно попутно произвести грыжесечение и избавить больного от второй операции.

Комбинированные доступы к грыжевому мешку

Производятся или из отдельных разрезов, или герниолапаротомией - для невправимых, скользящих и других редких форм паховых и бедренных грыж. Примером может служить способ La Rogue при скользящей грыже сигмовидной кишки.

Комбинированный доступ по способу La Rogue:
1 - грыжевой мешок; 2 - сигмовидная кишка; 3 - дополнительный разрез передней брюшной стенки;
4 - внутренняя косая и поперечная мышцы; 5 - извлечение кишки через дополнительный разрез.

Комбинированные доступы часто применяются при ущемленных паховых грыжах для удаления некротизированной петли кишки, а также при флегмонах грыжевого мешка.

Этап 2. Обработка грыжевого мешка

Семенной канатик берется на держалку.

Семенной канатик на держалке

При манипуляциях с семенным канатиком следует избегать грубых тракций за держалки. Приподнимая канатик частично тупым, частично острым путем, его освобождают от рыхлых связей с подлежащими тканями на всем протяжении.

Поиск грыжевого мешка прямой паховой грыжи начинают после отведения семенного канатика кверху и кнаружи и рассечения пролабирующей задней стенки пахового канала (поперечной фасции).

С помощью пальца, введённого во внутреннее отверстие пахового канала, производят ревизию его задней стенки.

Рассечение задней стенки пахового канала.
Избытки поперечной фасции иссекают двумя полуовальными разрезами.

Грыжевой мешок, располагаясь медиальнее семенного канатика, покрыт тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Если операция производится под местным обезболиванием, для облегчения поисков грыжевого мешка больного просят потужиться или покашлять. Мешок при этом, за счет выхождения органов, хорошо контурируется, представляя собой выпячивание округлой или овальной формы у края лона.

Выделенный грыжевой мешок при прямой паховой грыже

Если при прямой паховой грыже выделение грыжевого мешка производят легко и быстро, то при косой - отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. Вначале рассекается m. cremaster, наружная и внутренняя семенные фасции.

Рассечение m. cremaster, наружной и внутренней семенных фасций

Грыжевой мешок тщательно отделяется от оболочек до самой шейки. Резецируется m. cremaster.

Этапы выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже (по Schumpelick с изменениями)
А - выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек

Б - иногда производится резекция m. cremaster для лучшей идентификации
глубокого пахового кольца и поперечной фасции

В - обнажение шейки грыжевого мешка

Часто у устья грыжевого мешка имеется липома, напоминающая по форме грыжевой мешок. Ее следует также взять на зажимы, выделить до уровня внутреннего края глубокого отверстия пахового канала, перевязать и отсечь.

Этапы удаления липомы семенного канатика (по Schumpelick с изменениями)
А - липома семенного канатика

Б - выделение липомы

В - ампутация липомы

Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости.

Грыжевой мешок вскрывается у дна. Осматривается грыжевое содержимое. Иногда нужно рассечь спайки между стенкой кишки или сальником, после чего органы погружаются в брюшную полость.

Обработка грыжевого мешка
А - вскрытие грыжевого мешка у дна и ревизия его содержимого

Б - рассечение спаек в грыжевом мешке

В - погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость

Кисетный шов наложен на шейку грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации
(без вскрытия и резекции). Считается, что таким образом вместо "воронки" создаётся пробка,
которая препятствует повторному грыжеобразованию.

Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного ушивания

Рассечение и прошивание высоко выделенного грыжевого мешка. Мешок прошивается снаружи
под контролем зрения. Существует реальная опасность повреждения кишки со стороны
брюшной полости или повреждения нижних эпигастральных сосудов.

Прошивание шейки грыжевого мешка кисетным швом снаружи

Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его

Обработка грыжевого мешка у женщин
Из грыжевого мешка выкраивают лоскут вместе с круглой связкой матки,
который захватывают в швы при герниопластике

Обработка грыжевого мешка при врождённой паховой грыже у взрослых

При прямых паховых грыжах, когда шейка грыжевого мешка довольно широкая,
целесообразно наложение кисетного шва изнутри, после чего мешок иссекается.

Отсечение грыжевого мешка

При больших и гигантских пахово-мошоночных грыжах бывает нецелесообразно удалять грыжевой мешок,
что связано со значительной травмой тканей, элементов семенного канатика и яичка. Производится пересечение
грыжевого мешка. Проксимальная часть ушивается, а дистальная оставляется на шейке.

Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева-Баркера

Учение о грыжах несет в себе важнейшие элементы классической хирургии и играет большую роль в подготовке многих поколений хирургов. Лечение больных, страдающих грыжами живота, приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе утверждает веру хирурга в свою профессию, приводит к бессонным ночам, длительным обдумываниям тактики и глубоким сомнениям при повторяющихся рецидивах после, казалось бы, отлично выполненной операции. В.И. Русаков, 1975.

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах толстой (слепой, сигмовидной) кишки

Принципы:

а) наложение кисетного шва по краю скользящего органа, иссечение излишков грыжевого мешка, вправление пластики грыжевого выпячивания в брюшную полость «en bloc» (способ Zimmerman-Laufman, способ Zencer);

б) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной брюшины, путем выворачивания грыжевого мешка (способы Walton 1-2, способ La Rogue);

в) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации.

Способ Zimmerman-Laufman

Предложен в 1942 году. Мешок вскрывают по свободному краю, убедившись в отсутствии стенки органа. По краю кишки накладывают кисетный шов, его затягивают, а излишки мешка иссекают. Внебрюшинную часть осторожно отделяют от оболочек семенного канатика, после чего культя мешка вместе с органом легко вводится вглубь, в полость живота. Поперечную фасцию тщательно выделяют до глубокого отверстия пахового канала и надежно ее восстанавливают.

Способ Zimmerman-Laufman
А - наложение кисетного шва

Б - осторожное отделение от оболочек семенного канатика внебрюшинной части грыжевого мешка

В - культя грыжевого мешка вместе с органом вводится в полость живота

Способ Zencer

Предложен в 1957 году. Мешок вскрывают и рассекают с медиальной стороны. Кисетный шов накладывают с внутренней стороны на 2-3 см выше стенки слепой или сигмовидной кишки и затягивают. Излишки мешка иссекают. Культю вправляют пальцем или тупфером в полость живота и восстанавливают поперечную фасцию.

Способ Zencer
А - кисетный шов накладывают с внутренней стороны
на 2-3 см выше стенки слепой или сигмовидной кишки

Б - кисетный шов затянут

В - культю вправляют тупфером в полость живота

Способ Walton I

Предложен в 1913 году. При скользящих грыжах слепой кишки грыжевой мешок выделяют и рассекают продольно, оба лоскута заворачивают на заднюю поверхность слепой кишки так, чтобы они могли быть соединены и сшиты между собой. Этим достигается перитонизация. Кишку вправляют, накладывая кисетный шов на брюшину. Восстанавливают поперечную фасцию, глубокое отверстие пахового канала и производят пластику задней его стенки.

Способ Walton I
Перитонизация задней поверхности слепой кишки листками грыжевого мешка

Способ Walton II

Предложен в 1913 году. Идея способа принадлежит A. Tuffier (1888). A. Walton разработал и описал его более подробно.

При скользящих грыжах сигмовидной кишки после ее выделения, не вправляя кишку, выворачивают рассеченный продольно, по краям кишки, грыжевой мешок. Оба края мешка сшивают и после этого кишку вправляют поглубже, без фиксации. Далее следует пластика задней стенки пахового канала.

Способ Walton II (по Schumpelick с изменениями)
А - грыжевой мешок рассекается по краям сигмовидной кишки

Б - продольное рассечение и выворачивание грыжевого мешка

В - сшивание лоскута грыжевого мешка по задней поверхности сигмовидной кишки

Г - погружение сигмовидной кишки в брюшную полость без фиксации

Способ La Rogue

Предложен в 1937 году. При скользящих грыжах сигмовидной кишки обнажают фиксированную в грыжевом мешке сигму (доступ традиционный слева), ее по возможности мобилизируют. Максимально оттягивают вверх верхний край кожного разреза (иногда целесообразно разрез кожи продлить вверх на 4-5 см). Выше и кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2-3 см (или, считая от лона, - выше на 10 см) тупо разделяют аппендикулярным приемом внутреннюю косую и поперечную мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв. Брюшину лучше вскрывать поперечно, вытягивая через разрез сигмовидную кишку из брюшной полости наружу. Грыжевой мешок разрезают продольно, выворачивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки и мезосигмы; после чего перитонизированную кишку вправляют. Если грыжевой мешок очень большой, излишки надо удалить. Затем зашивают брюшину и мышцы. Производят пластику задней стенки пахового канала.

Способ La Rogue
А - брюшина вскрыта поперечно, сигмовидная кишка
извлечена из брюшной полости через разрез наружу

Б - грыжевой мешок рассечён

В - грыжевой мешок выворачивают и проводят перитонизацию
задней поверхности кишки и мезосигмы

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах мочевого пузыря

При параперитонеальных грыжах стенка мочевого пузыря частично тупым, частично острым путем отделяется от грыжевого мешка до самой его шейки и погружается в забрюшинное пространство.

Отделение мочевого пузыря от стенки грыжевого мешка

В случаях, если брюшина отделяется от мочевого пузыря с трудом, целесообразен способ Walton III. Выделяется грыжевой мешок с грыжевой частью мочевого пузыря. Рассекается свободная часть мешка по задней поверхности и по обоим краям выпячивающегося мочевого пузыря до шейки мешка.

Способ Walton III (при скользящих грыжах мочевого пузыря)
А - рассечён грыжевой мешок по задней поверхности и по краям мочевого пузыря до шейки мешка

Б - грыжевая часть мочевого пузыря вместе с брюшиной остаётся
вне грыжевого мешка, который перевязан и удалён

Грыжевая часть мочевого пузыря вместе с частью брюшины остается вне грыжевого мешка брюшины, которая перевязывается и удаляется полностью. Мочевой пузырь легко погружается на свое место. Далее восстанавливается поперечная фасция и задняя стенка. С особой тщательностью, надежно укрепляется медиальная часть пахового промежутка.

При интерперитонеальных грыжах мочевого пузыря после выделения грыжевого мешка и его вскрытия пролабирующую часть мочевого пузыря можно втолкнуть вглубь мочевого пузыря, удержав ее в этом положении кисетным швом. После этого перевязывают и удаляют грыжевой мешок.

При случайном ранении мочевого пузыря, обнаруженном во время операции, необходимо наложить на рану двухэтажный кетгутовый шов с последующей пластикой пахового канала. На 5-7 дней в мочевой пузырь вводят катетер Фоллея.

Ушивание дефекта мочевого пузыря двухэтажным кетгутовым швом

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах яичника и маточной трубы

После вскрытия грыжевого мешка выкраивают лоскут из его стенки вместе с яичником и трубой (разрез ведут по обе стороны яичника и трубы так, чтобы не ранить питающие сосуды). Лоскут вместе с трубой и яичником погружают в брюшную полость.

Операция при скользящей грыже яичника и трубы

Этап 3. Пластика пахового канала

Современная концепция выбора способа паховой герниопластики

В последнее десятилетие учение о грыжах вступило в новый прогрессивный этап своего развития. Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы позволяют достигать при лечении грыж живота блестящих результатов. Можно сказать, что учение о грыжах, одно из древнейших в медицине, переживает свою «вторую молодость», этап бурного расцвета.

Сказанное в полной мере касается оперативного лечения самой многочисленной группы хирургических больных: пациентов с паховой грыжей. Международные конгрессы хирургов-герниологов в Мадриде (1999), Амстердаме (2001), Праге (2003), Лондоне (2003), Москве (2001, 2002, 2003), Киеве (2002, 2003) позволяют подвести черту под многолетней дискуссией и сформулировать обновленную современную концепцию оперативного лечения паховой грыжи.

Прежде всего, о классификации. На сегодня общепринятой является классификация Leoyd М. Nyhus (1995), которая является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики при паховой грыже.

Основные принципы оперативного лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века Е. Bassini (1889) и Н. Маrсу (1887). Н. Маrсу впервые обратил внимание на необходимость восстановления поперечной фасции. Данная методика может с успехом применяться у юношей и у женщин, и только при косых грыжах. Рассечение поперечной фасции при пластике пахового канала впервые предложено Е. Bassini в 1890 году. К классическим способам паховой герниопластики следует отнести также способ Lotheissen-McVay, предложенный G. Lotheissen в 1898 году и существенно усовершенствованный С. McVay в 1941 году. Способ Lotheissen-McVay универсален. Он пригоден для лечения не только паховых, но и бедренных грыж, так как укрепляет одновременно паховый промежуток и внутреннее кольцо бедренного канала. Особенно показан при рецидивных, комбинированных и всех сложных формах паховых грыж.

На основе классических способов паховой герниопластики Н. Маrсу, Е. Bassini и Lotheissen-McVay разработано множество способов операций. Некоторые из них (Girard, 1894; С.И. Спасокукоцкий, 1902; М.А. Кимбаровский, 1928) имеют лишь историческую ценность. Другие же способы (Е. Shouldice, 1944; Н.И. Кукуджанов, 1938; Postempski, 1887) доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике в Европе и США, а также в странах СНГ. При начальных формах косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца сохранила свое значение пластика передней стенки пахового канала по способу Мартынова. Ее важнейшим преимуществом является коррекция пахового канала и его наружного отверстия без интервенции в глубокие слои. По современным представлениям способ Мартынова может быть применен лишь при косой паховой грыже I типа, которая встречается, в основном, у детей и подростков и молодых людей, а также - у женщин. При этом типе грыжи внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (косые грыжи). Пластические операции Е. Bassini, Н.И. Кукуджанова, Е. Shouldice и Postempski, а также Lotheissen-McVay достаточно эффективны при паховых грыжах II типа, то есть при небольших косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но с сохранением задней стенки пахового канала. Аутопластические методы могут быть достаточно надежны при паховых грыжах III типа (ослабление пахового дна). Здесь предпочтительнее применение способа L. Nyhus.

L. Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, который особенно хорош для коррекции рецидивов, поскольку позволяет работать с ранее неповрежденными тканями. Метод L. Nyhus широко распространен в США. В России и СНГ метод применялся лишь единичными хирургами, однако возможность пластики грыжевого дефекта вне репродуктивной зоны, использование для пластики под контролем зрения лонно-подвздошного тяжа (tractus ilioinguinalis), возможность одномоментного укрепления бедренного кольца (anulus femoralis) позволяют считать, что метод L. Nyhus, даже с учетом его большей сложности по сравнению с другими методами натяжной герниопластики, явно недооценен.

С 1991 года прогрессивно развивается лапароскопическая герниопластика (R. Ger с соавт., 1983, 1990, 1991). Нужно заметить, что мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. Некоторые хирурги не видят существенных преимуществ лапароскопии по сравнению с открытыми операциями, считая методику слишком дорогой и требующей только общего обезболивания. Другие хирурги, напротив, указывают на надежность эндоскопических вмешательств, позволяющих нередко выполнить герниопластику амбулаторно, на раннее возвращение больных к активной деятельности. A. Gilbert в 1995 году привел результаты 869 лапароскопических герниорафий, выполненных 21 хирургом, сравнивая их с результатами более 35000 открытых герниопластик, проведенных 18 хирургами. Исследования не подтвердили заявленных преимуществ лапароскопического метода: отмечена довольно высокая частота рецидивов (до 10%) и значительное число других осложнений. Но в целом, опыт клиник США и Европы показывает, что частота рецидивов от 4 до 10% и высокая стоимость новых технологий окупаются уменьшением продолжительности лечения больных в стационаре в 2 раза и более быстрым восстановлением трудоспособности.

В 2002 году Европейским Союзом исследователей грыжи изучены результаты современной паховой герниопластики. Подвергнут анализу огромный клинический материал, охватывающий более 7 тысяч пациентов. Установлено, что использование патогенетически обоснованных методов открытой пластики (Е. Bassini, Е. Shouldice, R. Stoppa, Е. Lichtenstein, A. Gilbert, L. Nyhus, PHS и т. д.), позволяет добиться практически безрецидивного лечения паховой грыжи - как у мужчин, так и у женщин. Применение лапароскопических методик ТАПБ (трансабдоминальная, преперитонеальная протезирующая герниопластика) и ТЭП (эндовидеохирургическая, внебрюшинная протезирующая герниопластика) также вполне обоснованно. Более того, показатели восстановления физической активности пациентов здесь выше.

Российские хирурги (А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов и др., 2003), по итогам изучения отдаленных результатов при лапароскопической герниопластике, сообщают о 6% рецидивов, однако считают метод более сложным, требующим специальной подготовки. Осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требует общего обезболивания.

Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двусторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости.

Ауто-, алло-, и эксплантация при паховых грыжах всегда были заманчивой перспективой в достижении положительных отдаленных результатов. В настоящее время, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов и перспективы в создании идеальных биосовместимых синтетических протезов для герниопластики, использование биологических трансплантатов теряет свою целесообразность. И дело не только в том, что эти методы более трудоемки. Морфологические трансформации в зоне пластики биологическими трансплантатами не всегда приводят к образованию достаточно прочных тканей, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. Это в равной степени касается аутодермальных трансплантатов, аллогенных трансплантатов твердой мозговой оболочки, аллогенных фасциальных лоскутов и др.

Важнейшим недостатком аутопластических операций, даже самых остроумных из них, является натяжение тканей, которое приводит к развитию в зоне пластики патологически измененных структур. Нередко многослойная пластика сопровождается нарушением трофики мышц, фасций и апоневрозов, травмой n. ilioinguinalis, семенного канатика. Большую часть этих проблем позволяет решить ненатяжная пластика, в основе которой лежит применение дополнительных пластических материалов.

Наибольшую популярность в странах Европы и в США, а также в России, в Украине, в других странах СНГ завоевала ненатяжная пластика по Lichtenstein, предложенная им в 1984 году (сам Lichtenstein считает автором метода L. Newman). Так как синтетический эксплантат при пластике по Lichtenstein располагается на поверхности m. obliquus abdominis internus, под апоневрозом m. obliquus abdominis externus, ее стали называть передней. По данным применения способа Lichtenstein в клиниках США и Европы, частота рецидивов после первичной грыжи составляет 2-4%, первичной двусторонней грыжи - 4-5%, рецидивной и многократно рецидивирующей грыжах - до 10-12%. Логично предположить, что надежность операции снижается при значительных структурных изменениях в задней стенке пахового канала. Арсенал способов герниопластики без натяжения достаточно велик. Широкую клиническую апробацию прошли методики R. Stoppa (1965); V. Rives (1973); A. Gilbert (1985); J. Lichtenstein (1989); E. Trabucco (1993); I. Rutcow - A. Robbins (1995).

В 1997 году, по идее A. Gilbert, создана весьма оригинальная конструкция из пролена (Prolen Hernia System - PHS), с помощью которой удается одновременно произвести пластику задней и передней стенок пахового канала. PHS олицетворяет в себе преимущества всех наиболее распространенных методов эксплантации. Внутренний лоскут PHS обеспечивает безусловное укрепление задней стенки пахового канала (sublay mesh); наружный лоскут подобен сетке по Lichtenstein (onlay mesh) и сохраняет все его преимущества; соединительная часть PHS (коннектор) аналогичен «волану» при пластике по Rutcow-Robbins.

Таким образом, выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. При грыжах I типа (по L. Nyhus - косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца) допустима пластика передней стенки. Здесь стремление к излишнему радикализму вряд ли обоснованно. При грыжах II-IIIa-IIIб типа (II - косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства; IIIа - прямая грыжа; IIIб - большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки) необходимо применять тот или иной вариант укрепления задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. Какой метод предпочтительнее: натяжной или ненатяжной? Широкое внедрение в клиническую практику современных сетчатых протезов из полипропилена и накопленный большой положительный опыт постепенно преодолевают настороженность хирургов к эксплантации. Вместе с тем, история герниологии хранит память о периоде повального увлечения аллопластикой (с 1975 по 1985 год), когда расширение показаний к применению синтетических материалов при простых формах грыж, использование в качестве протеза случайных полимеров, нередко предназначенных для технических целей, привело к большому количеству послеоперационных осложнений: сером, инфильтратов и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации протезов и т.д. Чрезвычайно настораживали сообщения о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации (Е. Oppenheimer et all., 1961; J. Rives et all., 1973).

Качество современных протезов из полипропилена и полиэстера сравнительно высоко.

Деятельность коммерческих фирм-производителей опережает оценку результатов клинического применения. Рекламируемое высокое качество продукции и столь же высокая стоимость эксплантатов не исключают возникновения местной и системной воспалительной реакции, - что в лучшем случае проявляет себя серомой, а в худшем - нагноением. В зоне пластики настораживают такие процессы, как: сокращение (shrinkage) протеза или растяжение «сигарообразная деформация», миграция, образование пролежней, кишечного свища и т.д. Морфологические трансформации в окружающих протез тканях характеризуются образованием грубых рубцов.

В 2003 году состоялась 3-я конференция экспертов-герниологов «Meches-Benefits and Risks» (Сент-Мориц, 2003). Отмечено, что одной из важнейших задач является создание более совершенных материалов для пластики грыжи. Другими словами, поиск «идеального» материала для пластики продолжается. Это касается не только химической природы и биосовместимости протезов, но и их дизайна, конструкции, конфигурации, размеров пор, толщины нитей. Один из крупнейших герниологов современности R. Stoppa справедливо заметил: «Любое убеждение должно оставлять место сомнению. Убеждение без сомнения, как правило, - неправильное убеждение».

Выбор метода пластики при паховых грыжах IIIа и IIIб типов зависит от степени разрушения (сохранности) задней стенки пахового канала. Здесь при сохраненной, хотя и растянутой поперечной фасции, возможны натяжные способы Е. Shouldice (1944), Н.И. Кукуджанова (1938), Postempski, L. Nyhus, Lotheissen, McVay, а также ненатяжные способы Lichtenstein, PHS, Nyhus+эксплантация. При двусторонних прямых грыжах - способы R. Stoppa, V. Rives, лапароскопическая герниопластика (ТАПБ или ТЭП). Грыжевой мешок должен удаляться во всех случаях.

Особо труден вопрос об оперативном лечении и выборе метода пластики при однократно рецидивирующих и многократно рецидивирующих паховых грыжах. Мнение о том, что при любой рецидивной грыже (а они составляют около 20% от общей массы паховых грыж) необходима эксплантация, ошибочно. Причины рецидивов многообразны и далеко не всегда в их основе лежит морфофункциональная недостаточность тканей или грыжевая болезнь. Здесь очень важно до операции провести УЗИ и, конечно, при ее выполнении оценить состояние важнейших опорных структур паха: апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных пластов внутренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, паховой связки, лонно-подвздошного тяжа, связки Купера, пахового серпа. Нужно определить характер предшествующей операции. Чаще всего рецидивная грыжа - прямая. При центральном и медиальном рецидиве (тип IVa) можно применять натяжные способы Е. Shouldice, Н.И. Кукуджанова, McVay. У пожилых больных - Postempski. Все эти способы при тщательном, академическом исполнении достаточно надежны. При грыже IVб, при полном прямом рецидиве, а также при многократных (более 2 раз) рецидивах возникают абсолютные показания к эксплантации (PHS, J. Lichtenstein II, Plug-Patch, Е. Trabucco, J. Rutcow - A. Robbins, лапароскопическая герниопластика).

При грыжах IVв типа - рецидивные бедренные грыжи и IVг типа - комбинация рецидивных косых, прямых паховых и бедренных грыж («панталонные» грыжи) - показаны операции Rives (французский способ), Stoppa, Nyhus или лапароскопическая герниопластика.

Классификация Leoyd М. Nyhus позволяет достаточно точно определить тип грыжи и в зависимости от этого выбрать адекватный метод операции.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что основным в современной концепции выбора метода паховой герниопластики является увеличение надежности предложенных способов пластики при одновременном уменьшении их травматичности. Принципы индивидуализации не исключают как применение хорошо зарекомендовавших себя методов натяжной пластики (способы Е. Bassini, Е. Shouldice, Н.И. Кукуджанова, P. Postempski, L. Nyhus, L. Lotheissen-McVay), так и ненатяжной (способы J. Lichtenstein, R. Stoppa, J. Rives, A. Gilbert, Rutcow-Robbins, PHS). Отдельно следует рассматривать вопрос о лапароскопической герниопластике, требующей соответствующей материальной оснащенности хирургических стационаров и подготовленности высококвалифицированных специалистов.

Аутопластические способы укрепления передней стенки пахового канала

Классические способы пластики передней стенки пахового канала в настоящее время считаются недостаточно патогенетически обоснованными. Они могут применяться при косой паховой грыже первого типа у детей, молодых мужчин и женщин. Типичным примером этих способов являются способы Мартынова (1892) и Girard (1884).

Аутопластические способы укрепления передней стенки пахового канала
А - способ Мартынова. Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы
подшивается к пупартовой связке, а латеральный - поверх него

Б - способ Girard. Сначала внутренняя косая и поперечная мышцы, а затем медиальный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшиваются к пупартовой связке

В - способ Girard. Сагитальный разрез

Аутопластические способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Маrсу

Н. Маrсу в 1887 году первым предложил ушивать поперечную фасцию в области расширенного внутреннего пахового кольца.

Способ Marcy
А - наложение швов на поперечную фасцию в области расширенного внутреннего пахового кольца

Б - вид операции после наложения швов на поперечную фасцию

В - окончательный вид операции

Способ Bassini

Предложен в 1889 году. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладывают глубокие швы: 1) между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка (здесь достаточно 1-2 швов); 2) между внутренней косой и поперечной мышцами, а также - поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой - с другой (эти 5-6 швов полностью ликвидируют паховый промежуток). Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами, укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Слабым местом операции следует считать необходимость сопоставления швами разнородных тканей.

Способ Bassini
А - выделение семенного канатика

Б - рассечение f. transversum

В - наложение медиального шва между лонным бугорком,
внутренней косой и поперечной мышцами живота

Г - наложение швов между внутренней косой мышцей,
поперечной мышцей, f. transversum и паховой связкой

Д - методика операции у женщин

Е - окончательный вид пластики задней стенки пахового канала

Ж - наложены швы на края апоневроза наружной косой мышцы живота

З - сагитальный разрез

Способ Кукуджанова

Предложен в 1938 году, в основном - для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера; для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити; швы (3-4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая швами; в случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы живота делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см; сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой; описанный момент операции имеет большое значение: создается крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Кукуджанова
А - семенной канатик частично отодвинут; на подсерозную оболочку наложено несколько швов;
медиально наложены швы на глубокий листок влагалища прямой мышцы живота и связку Купера,
а более латерально - на апоневроз поперечной мышцы с верхним лоскутом поперечной фасции
и подвздошно-лобковый тяж; самый наружный шов у медиального края глубокого отверстия
пахового канала наложен в виде кисета на те же образования и на небольшом участке
соединительнотканных оболочек семенного канатика; мышцы в швы не захватываются.

Б - швы завязаны, мышцы полностью опустились. Пунктиром показан ослабляющий разрез
на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота при натяжении в швах. При образовании
дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы только в последние 1-2 латеральных шва
(при длинном паховом промежутке) захватывается и внутренняя косая мышца, чтобы прикрыть
глубокое отверстие пахового канала и укоротить паховый промежуток до 4-4,5 см.

Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. В конструктивном отношении она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции - отсутствие полноценных тканей.

Способ Shouldice («Золотой стандарт» паховой герниопластики)

Разработан Shouldice в 1944 году. При этом виде многослойной паховой герниопластики особая роль отводится поперечной фасции. Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места ее перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального края, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у лонного бугорка и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают в латеральном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до внутреннего кольца. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Способ Shouldice
А - поперечную фасцию рассекают от внутреннего кольца до
лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее её

Б - непрерывным швом соединяются обе части поперечной фасции до внутреннего пахового кольца

В - медиальный край поперечной фасции подшит к паховой связке до лонного бугорка

Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой. Этот шов продолжают до лонного бугорка, а затем поворачивают к внутреннему кольцу, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступив от предыдущего ряда. Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

Г - накладывается второй непрерывный шов

Д - сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота

Е - окончательный вид операции на сагитальном разрезе

В специальном герниотомическом госпитале г. Торонто в течение 20 лет Е. Shouldice и его учениками сделано 50 000 грыжесечений. Рецидивы отмечены в 0,8% наблюдений, причем основная часть рецидивов относится к периоду начала освоения методики.

Способ Postempski

Предложен в 1890 году. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают, как можно дальше в латеральном направлении, и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях, для придания семенному канатику более латерального направления, рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхне-латеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (lig. Соореri), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают - или сразу, или в два приема - к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов (И.Л. Иоффе, 1968). Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза.

Способ Postempski
А - в области внутреннего пахового кольца ушивают поперечную фасцию с медиальной стороны

Б - поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы
подшивают к подвздошно-лонному тяжу и паховой связке

В - отдельно медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке

Г - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют швами поверх медиального

Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и, соответственно, создание нового пахового канала: Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Все эти операции из-за сложности и травматичности не получили распространения, и сейчас их не применяют. Лишь способ Postempski выдержал испытание временем, его по-прежнему используют при особо сложных формах паховых грыж.

Заканчивая описание аутопластических способов операций при паховых грыжах, следует отметить, что поиск новых способов операций продолжается. Примером могут служить операции К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского (1990), В.И. Ореховского (1998), С.Н. Воровского (2000) и других хирургов. Однако, каждая из предложенных операций, порой весьма остроумных, видоизменяя какую-либо техническую деталь, не имеет преимущественных отличий от приведенных нами классических способов.

Существует мнение, что способы пластики задней стенки пахового канала (по Bassini, Shouldice, McVay) сложны и травматичны, обладают реальной опасностью ранения крупных (подвздошных, бедренных) сосудов; именно поэтому они не находят широкого применения среди практических хирургов. Это мнение глубоко ошибочно. Паховое грыжесечение, как и любая другая операция, требует от хирурга глубоких знаний топографической анатомии и отточенной хирургической техники. Операция в ущерб радикализму и надежности не должна иметь места.

Аллопластика (эксплантация) при паховых грыжах

С первых шагов радикальной хирургии грыж рецидивы досаждали и расстраивали хирургов всех возрастов, разного опыта, степени мастерства и национальности. На протяжении 20-го столетия даже самым ярым сторонникам пластики собственными тканями стала понятной необходимость в некоторых случаях использования синтетических материалов для закрытия дефектов брюшной стенки. Эндопротезы замещают несостоятельные собственные ткани брюшной стенки, а также позволяют выполнять герниопластику без натяжения. И.В. Федоров, 2002.

Использование биологических и синтетических материалов при хирургическом лечении паховых грыж является общепризнанным методом. Согласно международной терминологии, которая была принята в 1967 году в Вене, трансплантаты, в зависимости от их происхождения, подразделяются на:

а) аутологичные (взятые в пределах организма-реципиента);

б) аллогенные (взятые в организме того же вида, что и реципиент);

в) ксеногенные (взятые от организма другого вида);

г) эксплантаты (небиологические ткани);

д) комбинированные трансплантаты (сочетание аутологичных тканей и эксплантатов).

В настоящее время клиническую апробацию прошли различные пластические материалы, но лишь немногие из них можно рекомендовать для широкого применения на практике. При лечении паховых грыж хороших результатов удавалось достигнуть с помощью аутотрансплантатов кожи, аллотрансплантатов твердой мозговой оболочки и ксенотрансплантатов брюшины.

Наибольшую популярность в хирургии грыж в последние годы приобрели синтетические материалы (эксплантаты). Среди них утвердились полиуретан, полипропилен, пролен и политетрафторэтилен (Gore-Tex). Эти материалы демонстрируют значительную прочность, эластичность, биологическую и химическую инертность, они не токсичны, легко стерилизуются. Уже обозначены требования к «идеальному» биосовместимому материалу для пластики грыж. Еще в 1950 году V.H. Cumberland и J.T. Scales сформулировали главные критерии идеального протеза:

  • не должен физически размягчаться тканевыми соками;
  • должен быть химически инертным;
  • не должен вызывать воспаления и отторжения;
  • не должен обладать канцерогенными свойствами;
  • не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
  • должен обладать механической прочностью;
  • должен быть пригоден для фабричного приготовления;
  • должен быть пригоден для стерилизации.

РТФЕ-Gore-Tex наиболее прочна, когда ее имплантируют в брюшную полость, не укрывая брюшиной, на ее поверхности быстро образуется тонкий мезотелиально-клеточный слой, который обеспечивает «перитонизацию» висцеральной поверхности протеза-сетки. Это уменьшает вероятность образования спаек и возможных осложнений со стороны кишечника.

Появление биоматериалов, приближающихся по своим свойствам к «идеальному протезу», резко обострило интерес к герниологии. Появилась реальная перспектива улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций. Ведь вплоть до конца 20-го века «рецидивы паховых грыж стали нашествием для больных, позором и унижением для хирургов» (Stoppa, 1965).

Появилась целая группа способов, объединенных под названием «ненатяжные», которые существенно уменьшили количество рецидивов (от 0 до 4%), резко облегчили клиническое течение послеоперационного периода, создали предпосылки для лечения больных в амбулаторных условиях или в стационарах одного дня. Это прежде всего способы Lichtenstein I («заплата»), Lichtenstein II («пробка»), Rutcow-Robbins («пробка и заплата»), способ Gilbert (беcшовная герниопластика с использованием «зонтиковидной заглушки»), способ Trabucco, способ Wantz, способ Stoppa, способ Gilbert, способ Могап и многие другие.

По отношению к стенкам пахового канала методики расположения протезов (как пластинчатых, так и обтурирующих) бывают передними или задними.

Передние и задние методики расположения протезов
А - по Lichtenstein

Б - по Кислякову

В - по Trabucco

Интенсивность врастания соединительной ткани в протез зависит от его пористости. Пористый материал индуцирует фибробластическую инфильтрацию в 2 раза больше, чем непористый. На сегодня наиболее распространенными синтетическими материалами, изготавливаемыми медицинской промышленностью, являются: марлекс, дакрон, полипропилен, пролен, мерсилен, тефлон.

В 1959 году Usher впервые для пластики паховой грыжи применил полипропилен, отметив исключительную биосовместимость этого материала. Разработанный им способ многие годы считается классическим методом аллопластики задней стенки пахового канала.

В 90-х годах прошлого столетия в различных клиниках мира широкую популярность получил способ J. Lichtenstein, в основе которого лежит аллопластика «без натяжения» («tension free») (A. Gilbert, 1992, R. Stoppa, 1993; G. Wantz, 1993).

Справедливости ради скажем, что аналогичный способ был предложен в 1933 году Kirschner, который использовал в качестве пластического материала широкую фасцию бедра.

Способ Kirschner
Пересадка лоскута широкой фасции бедра поверх мышц

Способ Lichtenstein I

Предложен в 1989 году.

Обезболивание местное. После разреза кожи традиционным доступом обнажается грыжевой мешок. При косой паховой грыже после удаления мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция.

При прямой паховой грыже неповрежденную поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком и вправляют при возможности в невскрытом виде, а затем ушивают непрерывным швом поперечную фасцию.

Для предупреждения возникновения невралгии считаем важным визуализацию n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis.

Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Эксплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое кольцо. Закругленный нижний конец сетки фиксируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. Этапы операции по Лихтенштейн I представлены на рисунке.

Способ Lichtenstein I. Этапы операции
А - подшивание эксплантата к паховой связке

Б - рассечение эксплантата для семенного канатика

В - подшивание эксплантата с внутренней стороны

Г - подшивание верхней стенки эксплантата к внутренней косой мышце

Д - формирование внутреннего отверстия вокруг семенного канатика

Е - окончательный вид способа

Способ Gilbert

Предложен A. Gilbert в 1985 году.

Предусматривает при косых и прямых грыжах бесшовную пломбировку внутреннего пахового кольца полипропиленовой пластинкой, свернутой в виде зонтика и вводимой при помощи зажима в предбрюшинное пространство. Техника по A. Gilbert требует вскрытия преперитонеального пространства.

Способ Gilbert
А - при косых паховых грыжах

Б - при прямых паховых грыжах

J. Rutcow и A. Robbins (1995) дополнили способ A. Gilbert фиксацией зонтика-пробки шестью узловыми нерассасывающимися швами к краям внутреннего пахового кольца. Эти же авторы завершили операцию наложением заплаты по J. Lichtenstein.

Способ Rutcow-Robbins
А - фиксация зонтика пробки узловыми швами

Б - окончательный вид способа

По мнению авторов, использование системы «Plug and Patch» менее сложно и приводит к более хорошим отдаленным результатам, чем другие методики герниопластики без натяжения тканей.

Способ Trabucco

Разработан в 1993 году.

Использована идея бесшовной герниопластики обтурирующим упругим эксплантатом, сочетающейся с пластикой по J. Lichtenstein. Принципиально важным, предупреждающим рецидив моментом является фиксация эксплантата к лонному бугорку. Trabucco с соавторами разработали три типа обтурирующих эксплантатов. При косых грыжах авторы не лигировали грыжевой мешок, так как, по их мнению, брюшина обладает высокой чувствительностью, и иссечение грыжевого мешка может привести к развитию выраженных болей в послеоперационном периоде.

Способ Trabucco
А - фиксация эксплантата к лонному бугорку

Б - введение эксплантата в субперитонеальное пространство

В - внутренняя пластина размещена

Г - окончательный вид операции

Способ Могап

Предложен в 1995 году.

Могап использовал технику «введения преперитонеального сетчатого эксплантата за фасцию апоневроза поперечной мышцы» при применении открытой техники по Shouldice с «минимальным натяжением тканей».

По методу Могап, преперитонеальное пространство расширяется полипропиленовым сетчатым эксплантатом размером 1x4 дюйма, вводимым под фасцию и продвигаемым за лобковую кость выше внутреннего пахового кольца.

С набором опыта было установлено, что стенка может быть подтянута за лобковую кость наложением шва монофиламентной нитью 3-0 между лобковой областью и сеткой, с отступлением на 1 дюйм от ее края. Это обеспечивает позиционирование сетки за лобковую кость и таким образом предупреждает формирование дивертикулоподобных прямых грыж. Шов фиксирует латеральный край поперечной фасции под ее медиальным краем, подобно первому слою герниопластики по Shouldice.

Amid говорит об уменьшении размеров полипропиленовой сетки при врастании тканей.

После эксплантации, в зависимости от мягкости, происходит сокращение сетчатых обтураторов до 75% первоначального размера, что уменьшает надежность герниопластики. Мягкие обтураторы, которые могут быть сдавлены между двумя пальцами (тест сдавлением), уменьшаются в размере по мере развития рубцовых тканей. В результате швы, фиксирующие обтуратор, прорезываются через края грыжевого отверстия, что приводит к развитию рецидивной грыжи.

Способ Lichtenstein II

Для повышения надежности операций Lichtenstein предложил второй способ, при котором грыжевые ворота обтурируются специальной полипропиленовой пробкой. Свернутый в рулон сетчатый трансплантат «plug» фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи. Пломбировка заканчивается фиксацией к краям внутреннего пахового кольца.

Способ Lichtenstein II
А - выделяют внутреннее паховое кольцо и вправляют в него грыжевой мешок.
Сворачивают специальной лентой 20х2 см, изготавливают пробку

Б - фиксация пробки узловыми швами к краям внутреннего пахового кольца

Оценка методики «plug» неоднозначна. Наряду с отличными результатами наблюдаются и опасные осложнения, связанные c миграцией эксплантата - «пробки» и рецидив. Р.К. Amid (1997) описал перфорацию мочевого пузыря в результате миграции эксплантата.


Закрыть ... [X]

Герниорафия Википедия Новые причёски для подростков

Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах Способы пластики при паховых грыжах